For fastleger
Under går vi kort gjennom retningslinjene, kodeverk, organisering av helsesystemet, og noen eksterne kurs og ressurser som fastleger kan benytte seg av. Siden er ment å gi en overordnet beskrivelse.
Kjønnsinkongruens som diagnose
WHOs paradigmeskifte i syn på kjønnsinkongruens i 2018
ICPC-2: I fastlegens diagnosesystem, ICPC-2, kodes kjønnsinkongruens med P09 Seksuell legning og kjønnsidentitet, bekymring for. Fastlege kan også bruke Z76.80
ICD-11: HA 60 Kjønnsinkongruens i ungdom og voksen alder ble innført som diagnose i den nyeste versjonen av ICD-11 (International Classification of Diseases fra WHO) som kom ut i 2018. Den erstattet diagnosene transseksualisme og andre kjønnsidentitetsforstyrrelser. Diagnosen endret ikke bare navn, men også kriterier og plassering i diagnosemanualen.
Den største endringen er at det å være transkjønnet og ha behov for kjønnsbekreftende behandling ikke klassifiseres som en psykiatrisk lidelse. I dag defineres kjønnsinkongruens som en del av mangfoldet i en normalbefolkning.
Likevel har mange transpersoner et psykosomatisk lidelsestrykk knyttet til manglende samsvar mellom kroppslig uttrykk og opplevd kjønn, ofte kalt kjønnsdysfori, som kan gjøre at de har behov for helsehjelp. Det å være kjønnsinkongruent regnes ikke som en sykdom, men er en diagnose fordi det utløser et rettighetskrav som er viktig for de som har behov for helsehjelp.
Det andre punktet hvor den nye klassifiseringen av kjønnsinkongruens skiller seg tydelig fra diagnosen transseksualisme, er at det ikke forventes en fullstendig “overgang” fra ett kjønn til “det andre” innenfor en binær modell. Den nye diagnosen inkluderer personer som identifiserer seg som noe annet enn kun mann eller kvinne. Det betyr at ikke-binære hører inn under diagnosen kjønnsinkongruens på lik linje med binære personer, og disse skal gis samme individuelle vurdering av behandlingsbehov som binære transpersoner.
Nasjonal faglig retningslinje om kjønnsinkongruens
Like etter at diagnosesystemet ICD gjorde endringer relatert til kjønnsinkongruens, ga Helsedirektoratet ut en ny og omfattende nasjonal faglig retningslinje. Den gir informasjon om ny diagnose, hvordan helsepersonell skal møte pasientgruppen og deres behov, hvordan helsehjelpen til pasientgruppen best bør desentraliseres og organiseres, og oppsummerer kunnskapsgrunnlaget.
Den innførte den nye WHO-diagnosen i Norge.
ICD-10: Z76.80 Kjønnsinkongruens i ungdom og voksen alder
Kjønnsinkongruens i ungdom og voksen alder karakteriseres av en markert og vedvarende inkongruens mellom et individs opplevde kjønn og tildelte kjønn, som ofte leder til et ønske om et «skifte», for å leve og bli akseptert som en person av det opplevde kjønn, gjennom hormonbehandling, kirurgi eller annen helsehjelp for å få kroppen til å samsvare, så mye som ønskelig og i den utstrekning det er mulig, med det opplevde kjønn. Diagnosen kan ikke stilles før starten av puberteten. Diagnosen kan ikke stilles på bakgrunn av oppførsel eller preferanser utenfor normen for det tildelte kjønn alene.
-
Dysfori betyr ubehag. Kjønnsdysfori viser det til et bredt spekter av ulike former for subjektiv misnøye knyttet til hele eller deler av kroppen (kroppsdelsdysfori), eller de sosiale og kulturelle forventningene knyttet til fødselskjønn. I 2013 innførte i Den amerikanske psykiaterforeningen kjønnsdysfori som diagnose klassifikasjonssystem, DSM5. Denne erstattet da diagnosene transseksualisme/kjønnsidentitetsforstyrrelse av samme grunner som ICD-11 endret diagnose til kjønnsinkongruens i 2018.
-
Kjønnseufori brukes for beskrive det motsatte av dysfori, en gjennomgripende gledesfølelse som kan oppstå når en person med kjønnsinkongruens blir anerkjent som, eller får uttrykke seg i tråd med, opplevd kjønn.
Organisering av helsehjelp til personer med kjønnsinkongruens
Helsedirektoratets retningslinjer for kjønnsbekreftende helsehjelp anbefaler
Organisering av helsehjelp etter LEON-prinsippet:
I retningslinjen anbefales tverrfaglig og spesialisert helsehjelp gjennom individuelle løp. Pasienters egne behov og identitet skal legges til grunn for behandling, fremfor at man følger standardiserte behandlingsløp. I den helhetlige vurderingen veies risikoen ved å gi behandling opp mot risikoen ved å ikke gi behandling. Retningslinjene åpner for at andre enn spesialisthelsetjenesten kan ha en rolle i diagnostisering og tilgang til behandling og hjelp. Dette forutsetter at behandleren opplever å ha nødvendig kompetanse.
Den nasjonale retningslinjen definerer ikke tydelig hva som skal gjøres i primærhelsetjenesten og hva som skal gjøres i sekundærhelsetjenesten, men viser til forsvarlighetskravet, og lar tjenesten selv definere hva som er forsvarlig. Internasjonale retningslinjer sier at den viktigste kompetansen for helsearbeidere i denne sammenhengen er erfaring med å arbeide med denne gruppen. Den erfaringen må opparbeides, og det er rimelig å anta at det kreves et visst pasientvolum for å kunne diagnostisere og behandle på en trygg og faglig god måte.
Fastleger kan samarbeide med regionale sentre som er under oppbygging, eller med annet lokalt helsepersonell med nødvendig kompetanse som endokrinologer, psykologer eller NACS-sertifiserte sexologer, og/eller konferere med det tverrfaglige teamet som finnes ved Helsestasjon for kjønn og seksualitet (HKS) i Oslo kommune.
Organisering av kjønnsbekreftende hormonbehandling:
Hovedregelen er at de over 18 år skal få behandling i regionsentre. Det kan likevel vurderes oppstart hos fastlege, avtalespesialist eller privat aktør, dersom de har kompetanse på feltet. De regionale sentrene er ikke operative per i dag.
For de under 18 år skal behandling skje i spesialisthelsetjenesten.
For å finne en løsning på utfordringene rundt manglende opprettelse av regionale kompetansesentre per i dag, velger noen å gi behandling til de under 18 år utenfor spesialisthelsetjenesten, dersom dette blir særskilt begrunnet ut fra et medisinskfaglig perspektiv.
Organisering av kirurgisk behandling:
Retningslinjen spesifiserer: “Aktuelle behandlingstilbud i regionale sentre vil være hormonbehandling og kirurgi i tillegg til psykososial støtte/omsorg og hjelpemidler og/eller behandlingshjelpemidler. Det vil ikke omfatte kirurgisk behandling med konstruksjon av kjønnsorgan.”
Per i dag utføres offentlige operasjoner kun ved nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens ved Oslo universitetssykehus (OUS).
Organisering av helsehjelp til personer med kjønnsinkongruens i praksis
Det kan være vanskelig både for pasienter og helsepersonell å finne fram til god hjelp for den enkelte. Den nasjonale retningslinjen (HDIR 2020) fokuserer i stor grad på organiseringen av helsetjenesten. Den er dog ikke implementert i praksis, og i de regionale sentrene (RSKI) som er opprettet er mandat, omfang og midler så langt svært begrenset.
I mellomtiden rapporteres ventetidene på den nasjonale behandlingstjenesten (NBTK) å bli stadig lengre, og mange står uten behandlingstilbud.
Mange transpersoner velger i dag å bruke en kombinasjon av offentlige og private tjenester for å få tilgang til hjelp. Enkelte tyr til selvmedisinering fordi de opplever manglende tilgang eller at ventetider vanskelige å holde ut.
Denne situasjonen innebærer at fastlegen kan utgjøre en stor forskjell med sin kunnskap og støtte.
Linker til eksterne ressurser for fastleger
Kurs og veiledningsoversikter
NEL: Norsk elektronisk legehåndbok
Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) skriver om kjønnsinkongruens, av og for leger.
Seksuell helse hele livet - SKIL og HKS
Kurset Seksuell helse hele livet del 1 er et refusjons- og poenggivende kurs for legekontor fra Senter for kvalitet i legekontor og HKS. Det gir kunnskap om prevensjon, hvordan og hvorfor snakke om seksuell helse, og om kjønn- og seksualitetsmangfold.
Retningslinjer
Helsedirektoratet
Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinjer for kjønnsinkongruens.
SOC-8: Standards of care
Den internasjonale behandlingsstandarden for trans og kjønnsnormbrytende personer, Standards of Care versjon 8 (SOC-8), siste oppdatering utgitt 2022. Oversettelse til norsk publisert i 2023.