Er forskningen god nok?
RCT eller observasjon - hva regnes som forskning av høy kvalitet?
RCT - randomiserte kontrollstudier: Av enkeltstudier, regnes såkalte randomiserte kontrollstudier (RCT) som “gullstandarden” i medisinsk forskning. Det er den eneste typen studier som kvalifiserer til høyeste kvalitet i graderingssystemet GRADE. I RCT-studier, deler man testpersoner inn i to tilfeldige grupper, og gir den ene gruppen behandlingen som skal vurderes, mens den andre gruppen ikke mottar behandling (eller mottar en annen kjent behandling som man kan sammenlikne med). Deltakerne i studien skal helst ikke vite om de får den behandlingen som skal testes, eller ikke (såkalt blind study). Slike studier er for eksempel svært nyttige for å undersøke effekten av et bestemt legemiddel eller en terapiform, der en gruppe kan få den “ekte” medisinen, mens en annen gruppe kan få placebo (“sukkerpiller”). Typiske svakheter kan oppstå om det er lav oppfølging av behandlingen fra testdeltakere eller om mange dopper ut fra studien.
Observasjonsstudier: I observasjonsstudier gjøres det ikke eksperimenter eller forsøk, men forskeren bruker data fra for eksempel spørreundersøkelser, store befolkningsundersøkelser eller helseregistre. Data kan samles inn på et bestemt tidspunkt (tverrsnittsstudier) eller deltakerne kan følges over tid (kohortstudie) (kilde: FHI).
The American Academy of Pediatrics gjorde i 2013 en gjennomgang av retningslinjer og anbefalinger på vidt forskjellige helsefelt som ikke er relatert til kjønnsinkongruens, som viste at rundt 46% av anbefalingene var basert på observasjonsstudier, som er den typen studiedesign som oftest brukes i kjønnsbekreftende behandling. Det er altså helt vanlig innen helsevesenet å lage retningslinjer basert på kunnskap som ikke gis høyeste score i GRADE systemet:
«The levels of evidence for the 394 recommendations were, by recommendation, 23% experimental studies, 46% observational studies, and 31% expert opinion or no reference» (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23530180/).
Hvorfor det ikke benyttes RCT-studier for å vurdere effektene av kjønnsbekreftende behandling
Når det rettes kritikk mot kvaliteten på forskningen innenfor kjønnsbekreftende behandling, pekes det på at omfanget av forskning ikke inkluderer såkalte randomiserte kontrollstudier (RCT-studier, se gul boks for forklaring), eller “blindstudier”.
Siden de som oppsøker kjønnsbekreftende behandling er svært opptatt av å få denne behandlingen, argumenterer forskere i en artikkel fra 2023 for at RCT-studier ikke er den mest pålitelige formen for å studere hvilken effekt kjønnsbekreftende behandling har på transungdoms mentale helse, som er det som diskuteres. Det ville være umulig å sikre en “blind” studie, da det raskt vil være åpenbart for deltakere om de får den aktuelle behandlingen eller ikke. Man er bekymret for at deltakere vil droppe ut av studien når de forstår at de ikke får den ønskede behandlingen (og eventuelt søke behandling andre steder eller starte selvmedisinering), at opplevd mangel på behandling vil påvirke svarene man kan få, og at resultatene fra slike studier derfor ikke vil være valide eller generaliserbare.
I tillegg finnes det ingen gode kjente alternativer til kjønnsbekreftende behandling. Det er godt kjent at å “vente å se” i mange tilfeller fører til forverret mental helse. Mange kan ikke leve åpent som kjønnet de identifiserer seg med dersom de har en kropp som ikke samsvarer, da dette medfører fare for hets, diskriminering og så videre, i tillegg til dysfori (psykisk stress knyttet til ubehag ved egen kropp). Kjønnsinkongruens regnes heller ikke som en psykiatrisk tilstand.
Psykiatrisk behandling skal gis parallelt når det for øvrig er indikasjon for dette, men har ikke vist effekt på ubehag ved å ha en kropp som utvikler seg i en retning som ikke passer med kjønnsidentitet. Man kan jobbe med å håndtere psykisk stress, og dette er en del av anbefalt kjønnsbekreftende behandling, men ikke et alternativ til medisinsk behandling der det er behov for dette. Å fokusere behandling på endre en persons selvforståelse eller kjønnsidentitet vil innebære konverteringsterapi, som er direkte skadelig.
Blant observasjonsstudier, vil velkonstruerte kohortstuder eller langtidsstudier - studier som følger større grupper av pasienter over tiår eller hele livsløp - gi omfattende indikatorene på langsiktig effekt. Det er i dag flere slike studier på gang av personer som har mottatt pubertetsutsettende eller kjønnsbekreftende hormonbehandling i ungdomsårene, som alle viser stabilisert eller bedring i mental helse på kort og mellomlang sikt. På den motsatte siden, til støtte for de som ønsker å gjøre tilgang til kjønnsbekreftende behandling vanskeligere, finnes det ingen forskning som viser at å skape høye barrierer for tilgang til behandling, har positive effekter på mental helse eller fører til lavere angerprosenter.
Mens vi venter på at de barn med for tidlig pubertet, og transungdom som fikk pubertetsblokkere og/eller kjønnsbekreftende behandling i 1980- og 90-årene og tidlig 2000-tall skal bli eldre, benyttes det stadig økende volumet av forskning og klinisk erfaring, til å forme kliniske anbefalinger. Dette tilsvarer måten også andre medisinske fagfelt utvikles i skjæringspunktet forskning, klinisk erfaring og individuelle og gruppebaserte pasientbehov.
Vi har mange sikre svar
At vi ikke har alle svarene på alle spørsmål vi kan stille, betyr ikke at vi ikke har mange sikre svar.
Selve de medisinske effektene av medisinene som brukes, såkalte pubertetsblokkere, hormonblokkere og hormoner, er godt kjent, da de er brukt i en lang andre tilfeller enn kjønnsbekreftende behandling også. Blant annet gis pubertetsblokkere til barn som kommer i for tidlig pubertet.
Vi vet også at å møte personer med kjønnsinkongruens på en aksepterende og åpen måte, har en positiv effekt på mental helse og utvikling. Barn, unge og voksne som møtes med bekreftelse, lever like gode liv som tilsvarende personer med andre kjønnsidentiteter. Og vi vet at å bli møtt med mistro, motstand eller fornektelse, og alle former for konverteringsterapi, er svært skadelig for mental helse og utvikling.
Vi har også stadig bedre kunnskap om at kjønnsbekreftende behandling til de som trenger dette bidrar til å stabilisere eller bedre mental helse, og at å bli nektet behandling hvis det er det man trenger, kan føre til en negativ helsespiral. Vi har rikelig kunnskap om at marginalisering, utenforskap og stigmatisering generelt fører til dårligere psykisk helse; og hvor skadelig det er å hele livet måtte skjule seg og ikke å kunne føle seg fri til å komme frem med hele seg. Vi har stadig mer kunnskap om at kjønnsinkongruens i seg selv ikke er et mentalt helseproblem, og vi vet nok om at også ikke-binære personer kan trenge kjønnsbekreftende behandling, til at Verdens helseorganisasjon har endret sine diagnosekriterier for å vise at hele spekteret av kjønnsinkongruens er en normal del av det menneskelige mangfoldet. Det kan du lese mer om under (ICD-11).
Barrierene for å få god helsehjelp for de av oss som er trans- og kjønnsnormbrytene mener vi derfor er uetiske å opprettholde. Dette er den andre grunnen til at RCT-studier regnes som uegnet for å studere effekten av kjønnsbekreftende behandling. I en slik studie vil man måtte utestenge halve testgruppen fra en behandling de søker og ønsker, og som vi vet er relativt trygg og medisinsk sett godt kjent, over svært lang tid. Vi vet også at enkelte selvmedisinerer i steden, noe som ikke er trygt.
World Professional Association for Trangender health (WPATH) har publisert en grundig gjennomarbeidet samling anbefalinger for klinisk arbeid, basert på det beste vi har av kunnskap fra forskning, klinisk erfaring og brukere. Denne gir anbefalinger for en individualisert, kunnskapsbasert og tilgjengelig oppfølging.
I den anbefalingen er psykososial oppfølging av erfarne terapeuter med relevant kunnskap en hjørnesten som resten av helsetilbudet skal hvile på.